Par Marcus Bruno

Les plans de santé ne peuvent pas interférer avec le choix du traitement du patient, mais plutôt se conformer à la prescription du médecin. Par conséquent, si le professionnel de la santé prescrit un médicament avec du cannabis, l’assuré devrait demander le plan pour couvrir les coûts. C’est ce qui explique l’avocat du Paraná Diogo Maciel, spécialiste en droit médical.

Cependant, il est d’usage pour les entreprises de refuser cette disposition, puisque les médicaments ne figurent pas dans la liste des procédures de l’Agence nationale de santé complémentaire (ANS). C’est pourquoi le patient doit rechercher ce droit en justice.

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« Quel que soit le plan, les raisons de l’offre négative seront toujours les mêmes, la question de la liste des NSA. Mais ce thème est battu dans Direct. Nous avons déjà compris que le rôle est un exemple, il ne se limite pas à ce qui est là, mais en démontrant une garantie minimale de couverture ».

Diogo Maciel explique que la couverture doit toujours être en faveur du consommateur. Cependant, dans le cas spécifique du cannabis, il y a une particularité. Le patient ne reçoit pas le négatif du plan formalisé. Il s’agit là d’un document essentiel pour saisir la justice, car il faut vérifier que les procédures administratives sont épuisées pour solliciter le pouvoir judiciaire.

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« C’est précisément parce qu’il est nécessaire d’intenter une action en justice que la famille est obligée d’engager un avocat pour obtenir ce résultat négatif, puis de plaider en faveur de ce droit. L’absence de fourniture échappe à l’objet contractuel, qui est la fourniture de tout moyen de restauration de la santé, que le médecin dispose de médicaments dans son intégralité comme option de traitement pour le client ».

C’est le cas du père d’un patient de 21 ans de la ville de Curitiba, qui a demandé à préserver son identité. La jeune fille a développé une image d’ataxie après la chirurgie pour enlever un médulloblastome, un cancer qui attaque le cervelet. L’ataxie provoque une perte d’équilibre et certains mouvements, des difficultés de parole et des tremblements similaires à parkinson.

En 2018, la famille a commencé à importer avec ses propres ressources un médicament cannabidiol de pureté à 96%. Le père de la fille dit qu’il a essayé « à l’amiable » l’approvisionnement par Unimed, mais sans succès. Grâce à la Justice, la société est devenue obligée de fournir mensuellement deux flacons de la drogue PURIDIOL-200.

« Nous avions peur de nous battre avec un plan de santé majeur, mais nous avons pensé que c’était bon de nous enregistrer. C’était une « naissance » (conquérir le droit). Il n’y a aucune indication pour l’utilisation du cannabidiol, mais il y a un résultat pratique », a-t-il soutenu.

Unimed, à son tour, a affirmé qu’à la réception de la demande de traitement, elle vérifiait la régularité des procédures demandées et a constaté qu’elles ne figuraient pas sur la liste de couverture du SNA.

« L’absence dans la liste du SNA ne limite pas la performance du plan de santé », explique , la juge Rafaela Mattioli Somma a souligné que « même si la réclamation de la défenderesse était vraie, elle serait toujours due au coût de la drogue ».

« C’est parce qu’on sait que les clauses restrictives ne peuvent être interprétées de façon exhaustive. Au contraire, elles doivent être suffisamment claires et élucidatives, permettant la science incontestable de l’entrepreneur, qui n’existait pas dans l’affaire à l’écran ».

« Ainsi, l’objectif de l’ANS est de garantir aux contractants du régime de santé la couverture médicale minimale, de sorte qu’une éventuelle absence de la procédure dans la liste ne soit pas en mesure de limiter la performance du plan de santé ».

Selon Somma, étant donné que le médicament a été prescrit par un médecin avec justification, le régime de santé « ne peut pas disposer du type de médicament ou de traitement qui devrait être adopté par le médecin traitant si la pathologie est couverte par un contrat, sinon le régime de santé remplacera les médecins dans le choix de la thérapie appropriée ».